天津晟阳环保科技有限公司“12·12”一般机械伤害事故调查报告
2024年12月12日16时20分左右，位于西青区精武镇津文公路西侧300米处的天津晟阳环保科技有限公司，一名工人在该公司垃圾分拣区域的上料机背侧下沉坑内拾取垃圾时发生一起机械伤害事故，经送医抢救无效死亡，直接经济损失人民币90万元（不含事故罚款）。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，区应急管理局牵头组织成立了西青精武天津晟阳环保科技有限公司“12·12”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急局、区总工会、区商务局、区人社局、公安西青分局、精武镇政府派人组成，履行事故调查组职责，开展事故调查工作，并邀请西青区纪委监委、西青区人民检察院、区消防救援支队参加。调查组组长由区应急管理局局长担任。
市领导同志要求：有关部门尽快查明原因，严肃追责问责。妥处善后并进一步压实自身和企业的安全生产责任。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。
经事故调查组认定，西青精武天津晟阳环保科技有限公司“12·12”一般机械伤害事故是一起因企业安全生产管理工作不到位造成的一般生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
天津晟阳环保科技有限公司，企业类型：有限责任公司，注册地：天津市西青区杨柳青镇一经路立交桥东侧100米8号库，法定代表人：李征群，注册资本：1,000万（元），成立日期：2023年8月4日，营业期限：2023年8月4日至无固定期限，统一社会信用代码：91120111MACRPYPNXH，行业类别：科学研究和技术服务业。经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；再生资源销售；生产性废旧金属回收；再生资源回收（除生产性废旧金属）；针纺织品销售；塑料制品销售；橡胶制品销售；鞋帽零售；鞋帽批发；日用百货销售；机械设备销售；广告设计、代理；平面设计；广告制作；市场营销策划；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：城市建筑垃圾处置（清运）；城市生活垃圾经营性服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
2024年11月30日，自然人张德强将位于西青区精武镇津文公路西侧300米处的厂房出租给天津晟阳环保科技有限公司，租赁期限：2024年12月1日起至2027年11月30日止。2024年12月1日，该公司正式搬迁至新厂房。公司主营业务为再生资源回收利用，通过社区便民智能回收箱在各社区内回收垃圾，后将垃圾运至精武镇厂房分类处理，垃圾日处理量7-10吨。该公司在职员工4人，事发时现场另有临时用工20人。
该公司事发时处于设备安装调试和试运行阶段，法定代表人李征群长期在河北省衡水市安平县经营生意，不参与公司管理，厂长孙某全面负责该公司生产经营管理工作，为该公司主要负责人。
（二）事故发生单位安全管理情况
1. 教育培训、安全管理机构设置，安全管理制度建立的情况
天津晟阳环保科技有限公司设有兼职安全员2名，对车间生产有日常安全检查。该公司针对搬迁前老厂房建立了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，制定了《生产安全事故应急救援预案》。厂房搬迁后，公司尚未对新厂房进行安全风险辨识和隐患排查治理。公司仅对入场作业人员进行了口头安全教育和提醒，未按照规定对作业人员进行三级安全教育培训。公司未建立各岗位安全生产责任制，未编制岗位和设备安全操作规程。
2. 事发生产线相关情况?
该事故发生在公司厂房内垃圾分类分拣线上，该生产线由公司根据车间场地情况自行设计，主要由垃圾上料机、分拣平台、料仓、打包机组成，其中垃圾上料机为事发设备单元，该设备购买自山东海纳机械设备集团有限公司，为非标设备，无正式的使用说明书。
3.?事故相关工艺情况
上料工人将各类垃圾运至上料机上料口位置，上料机通过传送带及传动带上的垃圾挡板，将垃圾运输到上层分拣平台，分拣工人在分拣平台传送带两侧将垃圾分拣为15-20个种类，分别投放到分拣平台下方的各类料仓里，最后由打包机将分类好的垃圾打包装袋。
（三）事故发生经过
2024年12月12日7时许，现场管理人员王某某安排作业人员分工，并开始厂内生产作业及设备调试工作。临时用工王某海和谢某某第一天入场作业，两人共同负责垃圾上料，其中王某海负责将垃圾运送至上料机旁，谢某某负责把垃圾倒至上料机的上料口。16时许，王某海看到谢某某下入了上料机背侧底部的下沉坑内，拾取掉入坑中的垃圾，此时上料机处于启动状态。16时20分许，王某海听到谢某某呼喊声，并当即上前查看坑内情况，发现此时谢某某头部已被上料机背侧传送带挡板卷入了设备内，事故发生。
（四）事故现场情况
天津晟阳环保科技有限公司厂房位于西青区精武镇津文公路西侧300米处，厂房建筑面积为2646平方米。厂房车间分为工作区及存货区，厂房西侧为存货区，产品包括织物，金属，塑料，纸类。东侧为垃圾分类工作区，设有垃圾分类分拣线，包含打包机、上料机、和分拣平台。其中打包机位于厂房北侧居中位置，上料机及分拣平台位于厂房东南侧。
上料机与地面呈35度夹角，高约2.7米，垃圾运输斜面长约6.9米，宽约1米，传送带运输速度约为0.03米/秒。为将垃圾从上料机底部上料口位置运输至上层分拣平台，在运输斜面上的传送链带上，每隔约1.2米设有一个宽约0.13米的垃圾挡板，上料口侧面设有设备开关。上料机底部下沉到了地面以下，产生了为方便上料预留的下沉坑，上料机背侧下沉坑深约1米，长约1.6米，宽约1.2米。下沉坑四周未设置围挡等安全防护措施，上料机设备及下沉坑附近未张贴安全警示标识。
（五）人员死亡和直接经济损失情况
死者谢某某，男57岁，学历：小学，身份证号：4127221XXXXXXXX7375，河南省西华县人，天津晟阳环保科技有限公司临时用工。
法医学尸体检验鉴定书（津公西技鉴字〔2024〕第000231号）鉴定意见：谢某某符合被上料机传送带挤压身体致窒息死亡。
事故直接经济损失人民币90万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
天津晟阳环保科技有限公司于2024年12月12日16时30分拨打119救援电话，17时10分，区应急局接区委办信息通报并与企业核查确认，17时10分，区应急局将事故上报至市应急局，本次事故按规定上报，不存在迟报、漏报、瞒报、谎报现象。
（二）事故现场应急处置情况
王某海发现谢某某头部被上料机传送带挡板卷入设备内后，第一时间呼喊负责上料机启停的工人王博龙，让其关掉设备，王博龙随即前往设备开关处拉下了设备电闸。厂长孙某听到人员呼喊声后也当即赶到事故现场，并下到坑内查看谢某某情况，此时谢某某正趴在地面上，其头部被传送带挡板卷入了设备内部，挤压在设备和地面之间，伴有呼喊声。16时24分，孙某拨打了120急救电话，16时30分，孙某拨打了119救援电话。16时32分左右，120急救人员到达现场，但无法将谢某某从设备内救出，急救工作无法进行。16时59分左右，119救援人员到达现场，通过电锯切割以及起重设备将谢某某救出，随即120急救人员将谢某某送往天津市第一中心医院水西医院救治，后经抢救无效死亡。
（三）事故应急处置评估
在本次事故中，事故单位应急救援工作反应迅速，处置基本合理。
在本次应急救援处置过程中，区委、区政府事故信息报送渠道通畅，信息流转及时；精武镇政府、区级相关部门响应迅速、协调有序，响应程序规范，应急指挥得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因
谢某某在上料机启动状态下，进入了上料机背侧下沉坑内，在坑内拾取垃圾的过程中，其头部被运转中的上料机传送带挡板卷入设备内并挤压至坑内地面上，